پس از مطالعه، در صورت مفید بودن، این متن را برای دیگران نیز ارسال نمایید تا آنها نیز از مطالعه مفید آن بهره‌مند شوند.
بیمه حوادث،۰۹۰۲۱۱۴۶۳۱۷، بیمه حوادث انفرادی، خسارت بیمه حادثه
لینک مقاله را به اشتراک بگذارید:
https://oonelaw.com/
insurance_accident
نحوه دریافت خسارت بیمه حوادث
بیمه حوادث پوشش حوادث منجر به فوت، نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی یا جزئی، از کار افتادگی موقت، جراحت و صدمات بدنی و هزینه‌های پزشکی می باشد. موضوع بیمه حوادث پرداخت خسارت معین در صورت فوت مورد بیمه یا نقص عضو و از کارافتادگی و جبران هزینه‌های درمانی ناشی از وقوع حوادث مشمول بیمه است. بیمه‌های حوادث شامل پوشش خطرات ناشی از حوادث در تمام ساعت شبانه روز و در هر مکان یا زمان در طول مدت بیمه اتفاق میفتد.
در این مقاله به موضوعات ذیل پرداخته شده است:
- بیمه حوادث انفرادی
- خسارات قابل تأمین
- عدم شمول بیمه حوادث
- غرامت اصلی بیمه حوادث انفرادی
- غرامت نقص عضو یا ازکارافتادگی دائم
- تعیین حق بیمه
- مدت زمان تحت پوشش بیمه
- خسارت های مورد تعهد بیمه گر در بیمه
- غرامت‌های فرعی بیمه حوادث انفرادی
- غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه
- غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی
- خرید بیمه حوادث انفرادی
- خسارات خارج از تعهد عمومی
- خسارات خارج از تعهد بیمه
- سئوالات حقوقی
- نظریه مشورتی قوه قضائیه شماره ۷/۹۹/۱۲۶۶
- وکیل امور بیمه گروه حقوقی اوان
بیمه حوادث انفرادی
بیمه حوادث انفرادی در دسته بیمه اشخاص قرار می‌گیرد. بیمه حوادث شامل بیمه حوادث انفرادی و گروهی است. بیمه حوادث انفرادی بیمه‌ای است که از بیمه‌گزار در برابر هر نوع حادثه‌ای حمایت می‌کند.
مهم‌ترین حوادثی که تحت پوشش بیمه حوادث انفرادی هستند عبارتند از:
غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز، بخار و یا موارد خورنده مانند اسید، ابتلا به بیماری‌هایی مثل هاری، کزاز و سیاه‌زخم، گزیدگی، اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه، سوانح رانندگی، برق‌گرفتگی، سوختگی، سقوط از ارتفاع و حمله حیوانات.
خسارات قابل تأمین
هرگاه پیشامدی ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی، بدون اراده بیمه شده باعث فوت و یا صدمه بدنی وی شود، بیمه‌گر موظف است خسارات وارده را براساس شرایط بیمه‌نامه جبران کند.
در بیمه‌نامه‌های حوادث خطراتی از قبیل:
- خفگی
- مرض هاری
- غرق
- مسمومیت
- برق گرفتگی و صدمات بدنی ناشی از تأثیر اسید و یا هرگونه ماده خورنده دیگر
- پیچیدگی یا پاره شدن عضلات و رگها
- کزاز و سیاه زخم دارای پوشش بیمه‌ای است.
- خطرات ناشی از زمین لرزه، آتشفشان، جنگ، جنگ داخلی، شورش، آشوب، ورزش های سنگین و رزمی افراد را می‌توان با توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار پوشش داد. در مورد افراد نابینا و ناشنوا یا بیشتر از ۷۰ سال را بیمه‌گر با دریافت حق‌بیمه اضافی تحت پوشش قرار می‌دهد.
عدم شمول بیمه حوادث
در بیمه‌نامه حوادث، فوت و یا صدمه بدنی ناشی از موارد زیر مشمول بیمه نیست:
- ارتکاب بیمه شده به جنایت، جرح یا مشارکت در آنها.
- خودکشی، اقدام به خودکشی، یا هرگونه صدمه بدنی که از روی عمد انجام گیرد.
- استعمال مواد مخدر بدون تجویز پزشک.
- مستی به علت مشروبات الکلی.
- بیماری.
- اشخاص مبتلا به جنون.
- هرگونه خطر ناشی از تشعشع مواد رادیو اکتیویته و انفجاراتمی، هیدروژنی و نوترونی.
- جنگ داخلی، خارجی، شورش، اعتصاب.
موارد نقص عض کلی در بیمه حوادث
موارد نقص عضو کلی در بیمه‌های حوادث محسوب شامل موارد ذیل است:
- نابینایی کامل دو چشم
- قطع یا از کارافتادگی دائم دو دست، حداقل از مچ
- اختلال های روانی و ضایعه‌های مغزی و نخاعی علاج‌ناپذیر
- قطع یا از کارافتادگی دائم دو پا، حداقل از مچ
- غرامت های مربوط به نقص عضو جزئی طبق جدول مندرج در بیمه‌نامه و به میزان درصدی از کل سرمایه پرداخت می‌شود.
- بیمه‌های حوادث گروهی در خصوص کارکنان، به وسیله کارفرمایان و به منظور تأمین آینده افراد وابسته به آنها، طبق سرمایه ثابت یا ضریبی از حقوق و مزایای آنها منعقد می‌گردد. در بیمه‌های حوادث با دریافت حق بیمه اضافی می‌توان هزینه‌های پزشکی و غرامت های روزانه و هفتگی را هم تحت پوشش قرار داد.
غرامت اصلی بیمه حوادث انفرادی
غرامت‌های اصلی بیمه حوادث انفرادی خطرات اصلی هستند که تحت پوشش تمام بیمه‌های انفرادی قرار دارند و سایر غرامت‌ها در صورت تمایل بیمه‌گزار به بیمه‌نامه اضافه می‌شوند.
این غرامت‌های اصلی عبارتند از:
غرامت فوت:
درصورتی‌که حادثه‌ای که تحت پوشش بیمه حوادث انفرادی باشد، منجر به فوت بیمه‌گزار شود، بیمه‌گر موظف است سرمایه فوت را به ذینفعان بیمه‌گزار پرداخت کند.
سرمایه فوت و نقص عضو:
در عقد قرارداد بیمه‌نامه، بیمه‌گزار مبلغ سرمایه فوت را تعیین می‌کند. معمولاً مبلغ سرمایه فوت دارای یک میزان حداکثر است و این مقدار حداکثر به توانایی شرکت بیمه در پرداخت سرمایه فوت بستگی دارد. این مبلغ سرمایه فوت یکی از عوامل تأثیرگذار در حق بیمه حوادث انفرادی محسوب می‌شود.
غرامت نقص عضو یا از کارافتادگی دائم
اگربه علت بروز یکی از حوادث تحت پوشش بیمه‌نامه، بیمه‌گزار دچار قطع، تغییر شکل یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن شود، بیمه‌گر باید طبق بیمه‌نامه سرمایه فوت و نقص عضو را به بیمه‌گزار پرداخت کند، به شرطی که حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه عواقب آن بروز کند.
غرامت نقص عضو یا ازکارافتادگی دائم کلی: مواردی که در این دسته قرار می‌گیرند شامل پرداخت کل مبلغ سرمایه بیمه می‌شوند.
این موارد عبارتند از:
- نابینایی کامل و دائم هر دو چشم
- ازکارافتادگی دائم و کامل یا قطع هر دو دست حداقل از مچ
- ازکارافتادگی دائم و کامل یا قطع هر دو پا حداقل از مچ
- ازکارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست و یک پا حداقل از مچ
- از دست دادن هر دو پنجه پا
- قطع کامل نخاع
- ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش
- برداشتن فک پایین
مبلغ خسارت قابل پرداخت در بیمه حوادث
در این بیمه نامه، سرمایه بیمه نامه با توافق طرفین قرارداد تعیین می شود و در صورت تحقق حادثه تحت پوشش و آسیب دیدگی فرد بیمه شده، بسته به میزان آسیب وارده تمامی سرمایه بیمه یا بخشی از آن طبق شرایط تعیین شده به بیمه شده و در صورت فوت وی به ذینفع بیمه نامه و یا وراث بیمه شده پرداخت می شود.
تعیین حق بیمه در بیمه حوادث
در بیمه نامه های حوادث اشخاص که به صورت انفرادی صادر می شود شغل اصلی و فعالیت های جانبی فرد از مهم ترین عوامل تعیین نرخ حق بیمه است. بنابراین دارندگان مشاغل مختلف با توجه به خطرات شغلی خود می توانند تحت پوشش این بیمه نامه قرار گیرند. در بیمه نامه های حوادث گروهی نیز که معمولاً برای افراد شاغل در یک واحد صنعتی یا تجاری صادر می شود خطرات شغلی اکثریت گروه ملاک تعیین نرخ حق بیمه قرار می گیرد.
مدت زمان تحت پوشش بیمه حوادث
این بیمه نامه معمولاً برای مدت یکسال صادر شده و فرد در طول شبانه روز در برابر آسیب های ناشی از حوادث تحت پوشش بیمه قرار می گیرد. لیکن بسته به نیاز مشتری بیمه نامه برای مدت محدود مانند یک سفر خاص و یا در طول ساعات کاری صادر می شود.
خسارت های مورد تعهد بیمه گردر بیمه حوادث
پرداغت غرامت نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده که به طور مستقیم از حادثه تحت پوشش ناشی شود. سایر مواردی که به صورت پوشش های اضافی قابل بیمه شدن هستند شامل موارد ذیل است:
-هزینه های پزشکی:
در صورت خرید این پوشش تکمیلی، هزینه های پزشکی مرتبط با جراحات ناشی ازحادثه و انتقال اورژانسی بیمه شده به مراکز درمانی طبق ضوابط مندرج در بیمه نامه پرداخت می شود.
-غرامت روزانه عمومی:
برطبق شرایط این پوشش تکمیلی، اگر فرد بیمه شده بر اثر حادثه تحت پوشش، به صورت موقت ازکارافتاده شود در طول مدت ازکارافتادگی و براساس ضوابط تعیین شده غرامت روزانه دریافت می کند.
-غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی:
با این پوشش تکمیلی اگر فرد بیمه شده در اثر حوادث تحت پوشش در مراکز درمانی مجاز بستری شود در طول مدت بستری و در چارچوب ضوابط تعیین شده غرامت روزانه دریافت می شود.
غرامت‌های فرعی بیمه حوادث انفرادی
غرامت‌های فرعی بیمه انفرادی اجباری نیست و بیمه‌گزار در صورت تمایل و پرداخت حق بیمه بیشتر می‌تواند آنها را به بیمه‌نامه خود اضافه کند.
این غرامت‌های فرعی شامل موارد ذیل است:
هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه
یکی از غرامت‌های فرعی بیمه حوادث انفرادی پرداخت هزینه‌های درمانی و پزشکی بیمه‌گزار تا سقف مشخص شده در بیمه‌نامه است. درصورتی‌که بیمه‌گزار این غرامت فرعی را تهیه کرده باشد، در صورت بروز حادثه، بیمه انفرادی تا سقف مقرر هزینه‌های پزشکی را می‌پردازد. سقف مشخص شده هزینه‌های پزشکی ۱۰ تا ۲۰ درصد سرمایه فوت است.
غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه
غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه یکی از غرامت‌های فرعی بیمه حوادث انفرادی است. درصورتی‌که بیمه‌گزار این پوشش را تهیه کرده باشد، در صورت بروز حادثه و ازکارافتادگی موقت، بیمه‌گر موظف به پرداخت غرامتی بابت ازکارافتادگی بیمه‌گزار می‌شود. مبلغ غرامت حداکثر برابر با ۱۲ ده هزارم از سرمایه فوت و نقص عضو بیمه‌گزار است که به بیمه‌نامه بستگی دارد. فقط حوادثی که تحت پوشش بیمه حوادث انفرادی باشد شامل این پوشش می‌شود.
غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی
غرامت روزانه بستری شدن یکی از غرامت‌های فرعی بیمه حوادث انفرادی است. درصورتی‌که بیمه‌گزار به‌موجب بروز حادثه‌ای که تحت پوشش بیمه انفرادی باشد دچار مشکلی شود که به بستری شدن نیاز داشته باشد، روزانه از بیمه انفرادی غرامت دریافت می‌کند. این مبلغ غرامت حداکثر ۲۴ ده هزارم سرمایه فوت و نقص عضو است.
خرید بیمه حوادث انفرادی
برای خرید بیمه انفرادی باید کپی شناسنامه و کارت ملی خود را به یکی از نمایندگی‌های بیمه موردنظر ارائه داد و نماینده را نسبت به شغل خود باخبر کرد. سپس با توجه به شغل و نوع غرامت‌های درخواستی، بیمه‌گر حق بیمه را محاسبه می‌کند. پس از پرداخت حق بیمه، بیمه‌نامه صادر می شود.
خسارات خارج از تعهد عمومی در بیمه حوادث
بیمه حوادث انفرادی بعضی خسارات را در حالت عادی پوشش نمی‌دهد و در صورت پرداخت حق بیمه بیشتر و اخذ تعهد کتبی از شرکت بیمه پوشش داده می‌شوند. البته ممکن است همه شرکت‌های بیمه قبول نکنند. شرایط قبول این خسارات نیز کاملاً به شرکت بیمه بستگی دارد.
خسارات خارج از تعهد شامل موارد ذیل است:
- خسارات ناشی از جنگ، شورش، آشوب
- خسارات ناشی از زمین‌لرزه، آتشفشان و اقدامات هسته‌ای
- خسارات ناشی از ورزش‌های حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، شنا، غواصی، پرش با چتر نجات هدایت موتورسیکلت دنده‌ای، هواپیمای آموزشی، اتومبیل مسابقه‌ای، هلی کوپتر، و سایر وسایل پرواز فاقد موتور.
خسارات خارج از تعهد بیمه حوادث
بعضی از خسارات تحت هیچ شرایطی تحت پوشش بیمه انفرادی قرار نمی‌گیرند و در صورت بروز چنین حوادثی، بیمه هیچ هزینه‌ای پرداخت نمی‌کند.
این خسارات شامل موارد ذیل است:
- خسارات ناشی از خودکشی یا اقدام به آن
- صدمات بدنی که بیمه‌گزار عمداً باعث بروز آنها شده باشد
- خسارات ناشی از مصرف روان‌گردان، مشروبات الکلی، مواد مخدر، قرص‌های کاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشک
- مشارکت بیمه‌گزار در اعمال مجرمانه و غیرقانونی
- هر نوع دیسک یا فتق بیمه‌گزار
- فوت بیمه‌گزار ناشی از عمل عمدی ذینفع
سئوالات حقوقی
۱-بیمه حوادث انفرادی چه پوشش هایی دارد؟
بیمه انفرادی دارای دو پوشش اصلی و سه پوشش فرعی است. پوشش‌های اصلی شامل فوت و نقص عضو یا ازکارافتادگی دائم است. پوشش‌های فرعی مانند هزینه‌های پزشکی، غرامت روزانه عمومی و غرامت روزانه بستری شدن می باشد.
نظریه مشورتی قوه قضائیه شماره ۷/۹۹/۱۲۶۶
برطبق ماده ۲۲ قانون بیمه اجباری مصوب ۱۳۹۵ مبنی بر پرداخت خسارت بدنی از محل صندوق تأمین خسارت‌های بدنی، ناظر بر فرض تعلیق یا لغو پروانه فعالیت شرکت بیمه در رشته شخص ثالث و شامل راننده مسبب حادثه موضوع ماده ۳ این قانون که ثالث محسوب نمی‌شود، برطبق ۶۵ قانون بیمه اجباری قابل تسری نیست.
نظریه مشورتی قوه قضائیه شماره ۹۱۳/۹۹/۷
اگر راننده مقصر حادثه فاقد بیمه‌نامه باشد و متوفی مجهول‌الهویه است، برطبق ماده ۲۱ قانون بیمه اجباری خسارات مصوب ۱۳۹۵، خسارت بدنی وارده از صندوق تأمین خسارت‌های بدنی قابل جبران و پرداخت است.
وکیل امور بیمه گروه حقوقی اوان
با توجه به اهمیت و پیچیدگی دعاوی بیمه ای دپارتمان امور بیمه در گروه حقوقی اوان تشکیل شده است که به صورت تخصصی و ویژه به پرونده های حقوقی و کیفری دعاوی بیمه ای می پردازد. قبل از هر اقدام در خصوص دعاوی بیمه، با وکیل متخصص امور بیمه در تهران، وکیل امور بیمه در مشهد، وکیل امور بیمه در قم و کرج گروه حقوقی اوان مشورت نمائید تا در کوتاهترین زمان ممکن به حق و حقوق بیمه ای خود برسید. سئوالات و مشکلات حقوقی در خصوص دعاوی بیمه را با مشاور حقوقی امور بیمه اوان مطرح نمائید تا پاسخگوی شما باشد.
از طریق دکمه زیر میتوانید لینک صفحه را اشتراک گذاری کنید.